Что можно вылечить бесплатно благодаря полису ОМС? Можно ли пройти курс массажа, приобрести медицинский браслет или съездить в санаторий? Об этих и других вопросах, волнующих севастопольских пациентов говорим с руководителем Севастопольского территориального фонда ОМС Татьяной Юрьевной Гроздовой.

Руководитель ТФОМС Севастополя Татьяна Гроздова о бесплатной медицине и ее составляющих
Руководитель ТФОМС Севастополя Татьяна Гроздова о бесплатной медицине и ее составляющих

Корр.: Какие услуги входят систему Обязательного медицинского страхования?

Т.Г.: В систему ОМС входят все виды медицинской помощи кроме протезирования зубов, косметологии и направлений здравоохранения, финансируемых из регионального бюджета (психиатрическая помощь, наркология, ВИЧ-инфекция, туберкулёз, заболевания, передающиеся половым путем — прим. ред.). Если смотреть с точки зрения здравоохранения, мы оплачиваем практически все услуги. Когда приходит пациент и ему говорят, к примеру, вот эту пломбу по полису ОМС мы вам не можем поставить, а сделаем цементную, можете смело звонить в страховую компанию и вызывать её представителя на приём к врачу. Поверьте, сразу оказывается, что можно. И такие случаи у нас в Севастополе уже были.

Страховая компания выдавшая полис ОМС, является представителем застрахованного пациента. Позвонив в неё, вы всегда получите ответ, что вы можете получить в рамках системы ОМС.

Корр.: Скажите, как, помимо звонка в страховую компанию, севастопольцы могут узнать, что им положено по ОМС?

Т.Г.: Во-первых, на сайте нашего Территориального фонда есть перечень видов заболеваний, оплачиваемых за счёт средств ОМС и виды бесплатной медицинской помощи. Во-вторых, эта информация должна быть размещена на сайте страховой компании, выдавшей полис ОМС и, непосредственно в поликлинике, куда вы обращаетесь, там в обязательно порядке должен находиться стенд с необходимой пациенту информацией. Далее, если вы приходите на приём к врачу, и он начинает вам рассказывать сказку о том, что вот только это бесплатно, а все остальное платно, то вы можете у него потребовать перечень бесплатных медицинских услуг. У врача на столе должен лежать перечень бесплатных услуг, оказываемых по системе ОМС.

Если вы хотите получить платные услуги, то вы должны подписать договор, в котором должно быть написано, что данная услуга не входит в систему бесплатного обязательного медицинского страхования, причём, в обязательном порядке. Нередки случаи, когда пациенту подсовывают договор, где говорится, что можно получить бесплатно, но пациент хочет за плату.

Выступая в СМИ, я всегда призываю севастопольцев в подобных случаях обращаться напрямую к нам в Фонд. Люди должны знать свои права и иметь возможность их защитить. Уверяю, мы поможем разрешить все возникающие проблемы.

Корр.: Смелое заявление с Вашей стороны. Если на Фонд обрушится шквал заявлений, придётся создавать отдельную службу.

Т.Г.: У нас такая служба есть. Работает контакт-центр, в который может круглосуточно обратиться любой человек. Такие же центры созданы в каждой страховой компании, кроме того в каждой поликлинике есть телефоны, напрямую связывающие пациента со своим страховым представителем. То есть, вы снимаете трубку и сразу общаетесь со страховой компанией.

Понимаете, есть одна особенность у нас, как, впрочем, и у любой другой государственной службы — мы не можем начать работать, пока к нам не обратились. И воспользовавшись вашим СМИ, я хочу в очередной раз обратиться к севастопольцам: если вам отказали в чём-либо в медицинской организации или, если вы считаете, что ваши права как пациента были нарушены, обращайтесь в контакт-центр Севастопольского фонда ОМС: по телефонам: 8 (8692) 53-73-49, 8 (800) 250-35-27 или форму обратной связи на сайте.

Корр.: Наш великий соотечественник, участник Первой обороны Севастополя Иван Николаевич Пирогов считал, что медицина будущего — медицина профилактическая. Действительно, заболевание лучше предотвратить, чем лечить. Что система ОМС позволяет с точки зрения профилактики? Может ли человек пройти курс массажа, съездить в санаторий?

Т.Г.: Давайте сначала вспомним, о чём непосредственно говорил Пирогов? В первую очередь о том, что человек должен сам следить за своим здоровьем. Когда он сам не может следить, то он должен обратиться туда, где ему помогут это сделать. Поэтому мы полностью оплачиваем ежегодную диспансеризацию, в которую помимо осмотра у специалиста входят и серьёзные лабораторные и диагностические исследования, включая проверку на онкологические заболевания.

По результатам профилактического осмотра, врач назначает вам лечение, если оно требуется. Все виды лечения, будь то лечебная физкультура, массаж или необходимость проведения реабилитационных мероприятий, включены в структуру тарифа. Они не выделены отдельно, а включены, к примеру, в тариф на медицинскую реабилитацию или тариф на круглосуточную госпитализацию. Если у пациента есть подозрения, он может обратиться к профильному специалисту и, при выявлении заболевания, получить необходимое лечение, как экстренное, так и плановое.

Корр.: Понятно, но это, скажем так, уже постфактум. Можно ли это сделать заранее, не дожидаясь болезни?

Т.Г.: Поймите правильно, система ОМС — это система оказания медицинской помощи. Врач не может пациенту назначить лечение не существующей болезни.

Корр.: Хорошо, а скажем медицинская телеметрия подпадает под полис ОМС?

Т.Г.: Да телемедицина входит в тариф ОМС, но необходимо, чтобы сама медицинская организация, оказывающая подобные услуги входила в систему ОМС. В настоящий момент в нашем городе таких организаций нет, но с третьего квартала Департамент здравоохранения Севастополя планирует вводить услуги телемедицины.

Корр.: Могут ли севастопольцы заключить договор с такой компанией из другого региона?

Т.Г.: Вполне, но я повторюсь, главное условие, чтобы данная медицинская организация входила в систему ОМС и услуга телемедицины была тарифицирована.

Корр.: На сегодняшний день, насколько я понимаю, у пациентов есть выбор где лечиться в государственном медучреждении или частном. Насколько в Севастополе развита сеть частных медицинских услуг по полисам ОМС?

Т.Г.: В Севастополе много таких клиник, Севастопольский центр гемодиализа, например, есть больницы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в системе работают частные медицинские организации, оказывающие специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. Также у нас по ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение — прим. ред.) только частные клиники работают, они, правда, крымские. Хорошо оказывают помощь при проведении ЭКО частные клиники Москвы и Санкт-Петербурга, тоже по тарифам, утвержденным в системе ОМС города Севастополя. У нас на сайте есть список всех медучреждений, работающих на настоящий момент в системе ОМС.

Пациент может выбрать любую больницу первичной медико-санитарной помощи и ему не имеют право отказать в этом, может выбрать плановую медицинскую помощь в частной клинике, по медицинской реабилитации можно выбрать частную медицинскую организацию, санаторий в соответствии с реестром медицинских организаций, работающих в системе ОМС города Севастополя. Вопрос в другом: какие в частной клинике специалисты и какую помощь они могут оказать. То, что медучреждение частное, вовсе не показатель качества услуг. Контроль за качеством медицинской помощи проводится ТФОМС города Севастополя и страховыми медицинскими организациями в постоянном режиме в соответствии с законодательством РФ независимо от формы собственности медицинской организации.

Корр.: Если медицинская помощи не может быть оказана в Севастополе, может врач направить пациента в больницу другого региона?

Т.Г.: Конечно может, только он принимает на себя ответственность, почему он туда направил пациента. Кроме того, при Департаменте здравоохранения есть Комиссия по направлению пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, которая в подобных случаях принимает решение куда направить больного. Решение принимается довольно-таки быстро, в течение двух-трёх дней, так что с этим вопросом проблем нет.

Даже больше скажу. Вы приходите в поликлинику, а вам говорят: «Врач в отпуске», требуйте, чтобы вам назначили консультацию у врача в другой поликлинике города. Не дай Бог они вам откажут. Главврач обязан обеспечить либо замену врача, либо оказание помощи в другом учреждении.

Корр.: Татьяна Юрьевна, в завершение, хочу затронуть вопрос ответственности врачей. Понимаю, тема щепетильная и довольно обширная, начиная с культуры общения и завершая врачебными ошибками. Как в системе ОМС разрешается этот вопрос?

Т.Г.: Сейчас мы (система ОМС — прим.ред.) подходим не только к персонифицированному оказанию медицинской помощи, но и к персонифицированной системе экспертизы, позволяющей оценивать деятельность работников медицинских организаций. Иначе говоря, если вы врач, вы должны отвечать за свои действия. Если у вас плохое настроение и вы решили, скажем так, не совсем корректно поговорить с пациентом, обязательно будете отвечать за эти действия. В наших полномочиях провести служебное расследование и наказать виновных.

Более сложный вопрос с ошибками. Если вы спросите меня, как врача, возможна ли врачебная ошибка? Возможна. Врач — не Бог, у него может не хватить знаний или заболевание может протекать в особенной форме. Когда мы видим, что это не халатность врача, а особенность заболевания, то, естественно, никаких санкций не будет. Но, если это был случай халатности, особенно, если при этом действия врача повлекли смерть, то после проведения экспертных мероприятий мы обязаны обратиться в правоохранительные органы.

Конечно мы внимательно изучаем действия врача: как он поступил корректно или нет, это было сделано специально или это сделано потому, что он профессионально безграмотно подошёл? Все эти вопросы решаются у нас в Фонде, в системе здравоохранения. В вопросе: «Виноват ли врач?», нужно глубоко и серьёзно разбираться. У нас нет специальной цели обвинить и наказать врача, но за неправомерные действия врач должен нести ответственность.

Материалы по теме

Татьяна Гроздова: «Люди должны сами хотеть быть здоровыми и жить долго»
Интервью
Татьяна Гроздова: «Люди должны сами хотеть быть здоровыми и жить долго»

Насколько изменится наша жизнь, что нового принесёт севастопольцам нацпроект? На эти и другие вопросы «Органайзера» ответила Председатель Территориального фонда ОМС города Севастополя Татьяна Юрьевна Гроздова

Татьяна Гроздова: «Основные задачи Территориального фонда ОМС — обеспечить финансирование и проконтролировать оказание медицинской помощи»
Интервью
Татьяна Гроздова: «Основные задачи Территориального фонда ОМС — обеспечить финансирование и проконтролировать оказание медицинской помощи»

«Органайзер» решил разобраться в тонкостях системы обязательного медицинского страхования и рассказать нашим читателям