С 2014 года в обиход севастопольцев вошли новые понятия: «страховая медицина», «полис ОМС», «медицинская страховая компания», «Фонд ОМС». Новые реалии системы здравоохранения требуют от горожан понимания принципов работы новой системы, знания своих прав и методов их защиты. «Органайзер» решил разобраться в тонкостях системы обязательного медицинского страхования и рассказать нашим читателям. Редакция подготовила цикл интервью с руководителем Территориального фонда ОМС города Севастополя Татьяной Юрьевной Гроздовой.

Татьяна Гроздова: «Основные задачи Территориального фонда ОМС — обеспечить финансирование и проконтролировать оказание медицинской помощи»
Татьяна Гроздова: «Основные задачи Территориального фонда ОМС — обеспечить финансирование и проконтролировать оказание медицинской помощи»

Первое интервью мы решили посвятить вопросам Территориального фонда ОМС: каковы его функции, цели и задачи.

Корр.: Татьяна Юрьевна, хотелось бы начать наш разговор с основ: что такое Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). На сегодняшний день, на мой взгляд, в системе ОМС сложился некий тройственный союз: налоговая служба — собирает страховые взносы, страховые компании — оформляют полисы и обеспечивают оплату услуг и взаимодействие с медицинскими организациями и, собственно, ТФОМС, который отвечает за расходование финансов. Складывается ощущение, что третий лишний. То есть налоговики могут собрать взносы и передать их страховщикам. Объясните, пожалуйста, для чего тогда нужен Территориальный фонд, чем он занимается?

Т.Г.: Давайте начнём с того, что в Российской Федерации система здравоохранения — государственная. В США, например, система здравоохранения негосударственная и там государство не отвечает за здоровье граждан. В США работают частные страховые компании, которые сами пишут себе стандарты, сами определяют тарифы, с какими медучреждениями они работают и предъявляют медицинским организациям свои требования, как нужно лечить пациентов. В России система организации другая: государство гарантирует определённое качество оказания медицинской помощи, её доступность и бесплатность. Знаете ли вы ещё одну такую страну в мире?

Корр.: Ну, Куба, например, Китай и ещё Вьетнам…

Т.Г.: Понятно, это социалистические страны. После перехода в 1993 году, можно его, конечно, по-разному называть, но мы уже живём при капитализме. Поверьте, я изучала системы здравоохранения многих стран. Ни одной другой такой капиталистической страны нет! Ни Великобритания, ни Германия, ни Франция, ни даже США подобных гарантий не дает. В основе государственной системы здравоохранения лежат гарантии оказания бесплатной и доступной медицинской помощи.

К вопросу о том, как финансируется система обязательного медицинского страхования. Сбор налогов и работа налоговой службы прямого отношения к системе медицинского страхования не имеет. Финансирование системы происходит в соответствии с утвержденными Правительством РФ нормативами, ежегодно формируется Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в каждом регионе она утверждается Правительством и становится основой для последующего планирования медицинской помощи и финансирования. Ежемесячно Федеральным фондом ОМС перечисляется субвенция на финансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС данного субъекта федерации. Одним условием для перечисления финансовым средств является своевременное и в полном объеме перечисление Правительством субъекта федерации страховых взносов на неработающее население. В частности, в Севастополе ежемесячно, начиная с января 2015 года происходит перечисление данных средств.

Следующий вопрос: «Кто является основным гарантом в системе здравоохранения Российской Федерации?» Фактически 99% финансирования медицины у нас идёт из системы ОМС. У нас выбран страховой принцип медицины, но именно государство определяет общую политику финансирования всех медицинских организаций и гарантированное доведение до них финансовых средств. То есть вы (медицинские организации — прим. ред.) в течение года получаете необходимое финансирование, но вы обязаны выполнить те гарантии, которые требует от вас государство.

Что такое страхование? Это медицинский страховой полис, который есть у каждого гражданина России. А кто является единственным страховщиком в России? Федеральный фонд ОМС. Вы спросите какое отношение Территориальный фонд имеет к Федеральному? Фактически Территориальный фонд имеет двойное подчинение: Федеральному фонду, который формирует всю государственную политику — финансирование, защиту прав застрахованных лиц, контроль за работой страховых и медицинских организаций, а мы исполняем всё эти функции в регионе. Второй уровень — это Губернатор — местная исполнительная власть, которая организует работу системы здравоохранения в регионе. Таким образом функции ТФОМС — это финансирование системы ОМС в регионе, сбалансирование этой системы, чтобы медицинские учреждения работали по единой системе тарифов, и организация системы защиты прав застрахованных.

Медицинские страховые компании — это частные коммерческие структуры. Их главная задача — технически организовать выдачу страхового полиса и прикрепить к себе застрахованного. И вот тут возникает вопрос: «Что означает для пациента страховая компания?» Страховая медицинская организация становиться его представителем, обязана сопровождать его на всех этапах оказания медицинской помощи, если возникнут проблемы, и гарантировать качество и безопасность лечения. А кто будет контролировать работу этих коммерческих организаций? Ведь, казалось бы, они работают на коммерческой основе и никому не подотчетны, могут сказать: «Ничего не видели, ничего не знаем. К нам никто не обращался». Чтобы подобных ситуаций не возникало контроль за деятельностью страховых компаний также возложен на Территориальный фонд ОМС. Таким образом в целом все три перечисленные вами структуры являются участниками системы, со своими функциями.

Корр.: Это понятно. Но разве этот контроль не может осуществлять сам Федеральный фонд или, скажем, центральный аппарат?

Т.Г.: Вы предлагаете, чтобы возникшим проблемным вопросом, к примеру, в Севастополе, занимались сотрудники ФОМС из Москвы? Допустим возникла ситуация, когда пациенту отказали в обезболивающем препарате, а в медицинской организации отказали оказывать данный вид помощи или оказывают его некачественно. Специалист из центрального аппарата должен приехать в этот город, разобраться на месте ситуации и вынести объективное взвешенное решение. Если в каждый из 87 регионов будут постоянно откомандировываться сотрудники Федерального фонда, то кто будет заниматься управленческими вопросами? У центрального аппарата другая задача. Он должен обеспечить деятельность системы ОМС в целом на территории страны, а в каждом регионе функционирование системы ОМС организует Территориальный фонд. Можно сказать иначе, перефразируя Ваш вопрос: «У нас есть Президент Российской Федерации, тогда зачем нам нужны Губернаторы?»

Корр.: Даже не знаю. Судя по числу вопросов, с которыми люди обращаются на «Прямую линию с Президентом», мне кажется, что они вовсе не нужны.

Т.Г.: Не стоит сгущать краски. Это уже вопрос качества управления, вопрос как руководить Губернаторами и структурами исполнительной власти не местах. Есть Президент, есть Правительство и есть те, кто в регионах должны исполнять эти функции. Понимаете, когда говорят, что в регионе всё сделано плохо, то в этом виновато первое лицо. Меня всегда удивляла такая позиция. Давайте начнем с тех, кто сделал плохо!

Основа иерархии государственного управления такова: есть система, которая формирует для всех регионов единую политику и контролирует работу субъектов федерации, а есть субъекты, в которых эта политика реализуется. У каждого в этой системе свои обязанности и своя ответственность. Также организована и система медицинского страхования.

Корр.: То есть, проводя аналогию с государственной властью, Территориальный фонд ОМС — это «губернатор», который отвечает за реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации?

Т.Г.: Да, абсолютно верно.

Корр.: Вы возглавляете Севастопольский фонд с момента его образования в 2014 году. Есть ли особая специфика в работе ТФОМС города Севастополя?

Т.Г.: Могу даже больше сказать. В структуре ОМС я работаю с момента её образования в 1993 году, а с мая 2014 года работаю в Севастополе. Эти 5 лет стали для меня совершенно новым опытом работы. Признаюсь, до приезда в Севастополь, была уверена, что знаю всё про систему здравоохранения. Я все-таки доктор медицинских наук, профессор, я много занималась международной и российской экспертизой, знаю практически все регионы Российской Федерации. Читала студентам лекцию по организации системы здравоохранения и рассказывала им, что, приехав сюда, столкнулась с системой здравоохранения, которая даже не описана ни в одном учебнике. То, что было в Севастополе на момент 2014 года, увидела впервые.

Корр.: У Вас ещё хватает времени преподавать?

Т.Г.: Конечно. Я преподаю в Севастопольском государственном и в Симферопольском медицинском университетах. Это обязательно должно быть. Руководитель не только должен уметь руководить, но должен и уметь обучать. И в этом, на мой взгляд, и есть особенность Севастопольского фонда — мы работаем в обучающем порядке. Это не обычная функция фонда. Фонд должен жестко контролировать, обеспечивать финансирование, а нам пришлось ещё и обучать. И мы до сих пор обучаем. К нам постоянно приходят и главврачи, и просто врачи, консультируются правильно ли была проведена экспертиза, правильно ли начислена заработная плата и с другими вопросами.

Корр.: Татьяна Юрьевна, расскажите пожалуйста, на что тратятся деньги ТФОМС: на зарплаты врачей, медикаменты, оборудование? Оплачиваете ли вы экстренную госпитализацию «бортами МЧС»?

Т.Г.: Давайте начнём с того, что у нашего здравоохранения консолидированный бюджет. Медицинские организации получают финансовые средства из ОМС, средства из регионального бюджета, также могут быть поступления от оказания платных услуги и благотворительные пожертвования.

Статьи расходов средств из ТФОМС чётко определены: это зарплаты тем, кто работает в системе ОМС, в Севастополе, в зависимости от медучреждения от 70% до 99%, налоги, лекарства, питание, расходные материалы, командировочные расходы, оплата коммунальных услуг. Мы оплачиваем оборудование стоимостью до 100 тысяч рублей, но у нас есть нормированный специальный страховой запас, который раз в квартал позволяет медицинским организациям дополнительно закупить оборудование.

Региональный бюджет оплачивает государственное задание. К примеру, психиатрическая помощь полностью оплачивается из регионального бюджета, далее наркология, ВИЧ-инфекция, туберкулёз, заболевания, передающиеся половым путем, всё это оплачивается в нашем случае из городского бюджета. Объём этих средств определяется по нормативам, утверждённым Правительством РФ, и никто не имеет право его нарушать. Если позволяют финансовые возможности, глава региона может увеличить это финансирование, как это происходит в Москве и Санкт-Петербурге, но не уменьшить нормативный объём финансирования. К расходам региональных бюджетов относиться и финансирование «медицины катастроф». Те самые «борты МЧС», которые Вы упомянули в вопросе, должны оплачиваться Правительством Севастополя.

Корр.: Происходит ли взаимодействие между разными региональными Фондами ОМС?

Т.Г.: Безусловно. Например, вы выехали в другой регион и вам потребовалась медицинская помощь (по полису ОМС — прим. ред.). Вам её оказали, услуги этого медучреждения, согласно счету, оплачивает местный фонд ОМС, затем он отправляет уже оплаченный счет в наш Севастопольский фонд для компенсации понесенных расходов. Аналогично происходит и в нашем городе: оказание помощи севастопольскими медицинскими организациями оплачивает наш Фонд, далее эта информация в электронном виде передается в Территориальный фонд региона, из которого к нам приехал пациент, и нам компенсируются издержки. Таким образом взаиморасчеты между всеми Территориальными фондами происходят один раз в месяц, а все электронные счета сводятся в едином центре — Федеральном фонде ОМС.

Корр.: Спасибо за интервью, надеюсь мы с Вами продолжим разговор о системе ОМС, о том куда и к кому обращаться севастопольцам, если у них возникают проблемы в сфере здравоохранения.

Т.Г.: Конечно, приходите. Объяснять гражданам на что имеют право застрахованные в системе ОМС — это тоже часть нашей работы.

Материалы по теме

Татьяна Гроздова: «Люди должны сами хотеть быть здоровыми и жить долго»
Интервью
Татьяна Гроздова: «Люди должны сами хотеть быть здоровыми и жить долго»

Насколько изменится наша жизнь, что нового принесёт севастопольцам нацпроект? На эти и другие вопросы «Органайзера» ответила Председатель Территориального фонда ОМС города Севастополя Татьяна Юрьевна Гроздова